Um enfermeiro conectou uma bolsa de hemocomponente em um

Um enfermeiro conectou uma bolsa de hemocomponente em um paciente errado, contudo, antes de iniciar a infusão ele detectou a falha e imediatamente removeu a bolsa do paciente e notificou ao Núcleo de Segurança do Paciente da instituição. De acordo com a Anvisa este incidente é classificado como